患者信息：

其他相關重要信息： 吸煙史? 飲酒史? 妊娠期? 肝病史? 腎病史? 過敏史? 其他

用藥信息：

過程描述：

（患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用XX藥，劑量是XX日XX次，XX次XX單位(克、毫克、片、袋、其他等)，何時出現何種不良反應/事件(相關癥狀、體征和相關檢查)，何時采取何措施，何時不良反應治愈或好轉。）

報告者信息：